● 診察シュミレーション アトピー性皮膚炎 ●
慢性症状・難治病でお悩みの方、真の中医学（東洋医学）、真の診断と治療を理解していただけると思います。
診察シュミレーションも今回で５回目となりました。
今回はアトピー性皮膚炎についてのシュミレートをしたいと思います。
◇はじめに◇
現代医学の発展はめざましいものがあります。
皆さんも病院で検査などを受ければ、その検査データーの精密さや機材の進歩にお気づきになると思います。
現代医学では患者さんの病気を調べる手段に様々な検査が用いられております。
例えば、血液検査・レントゲン・ＣＴ・超音波・・・など、その症状により様々な検査がございます。
このように医師は検査データーや画像をみて患者さんの状態を把握します。
それに対して鍼灸師は上記の様な検査は一切行いません。
皆さんは鍼灸師が検査機材などを使用しないで、どうして病態を把握することができるのか不思議に思うかもしれません。
しかし、中医学による施術を行っている治療者は、現代医学と同様に患者さんの病態をちゃんと把握して、治療方針を考えてから治療にあたります。
ただ病んでいる部位や痛い箇所に針を打つだけではありません。
一般的な鍼灸院の言う「東洋医学」と、我々が言う「中医学」とは全くの別 物です。
中医学の治療というのは、先ず「弁証」を立てます。
「弁証」とは簡単に言ってしまえば、患者さんの体の中の、現代医学では出てこないエネルギーバランスの崩れ具合をみて、病気の原因や性質や進行状態などを見極めることです。
「弁証」が立てられたら、それに基づいて治療方針を決め、治療方針が決まったら、それを基に使用するツボを決めていきます。
つまり、治療の第一段階は「弁証」を立てることから始まります。
その「弁証」を立てる手段が『四診』と言われ、現代医学の検査と同様のものです。
『四診』とは「望診」「問診」「切診」「聞診」の総称です。
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① |
「望診」とは、患者さんの顔色や舌の状態みて疾病の状況を判断するものです。 （舌の形状や苔の具合で寒熱や活力量の過不足などを判断します。） |
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② |
「問診」とは『四診』の中でも重要な診察法で、患者さん本人や付き添いの方に病気のことは勿論の事、生活状況・家庭環境・性格・睡眠状況・食事の好み・・・など様々な質問をさせて頂き、そこから疾病の状況を判断するものです。 当院に来院された患者さんはお気づきだと思いますが、当院においても「問診」は重要視しており、初診時には「問診」のみに30分位 かける事も珍しくありません。 |
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③ |
「切診」には〈脈診〉と〈按診〉があります。 |
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１） |
〈脈診〉とは脈拍を診察することですが、現代医学の〈脈診〉と、中医学の〈脈診〉とでは内容がやや違います。 我々の脈診は脈拍数や不整脈の他に、脈の強弱・浮き沈み・太い細い・脈の触れ方、などを観察します。 それにより、体の活力具合・体の寒熱などを見極めます。 |
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２） |
〈按診〉とは患者さんの皮膚・手足・胸腹部などを、撫でたり・押したり・触ったりして、しこり・圧痛・温度・湿り気などを観察します。 |
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④ |
「聞診」とは、患者さんの発する声や臭いから、患者さんの疾病の状況を判断します。 |
上記に挙げた４つの診断法は独立するものではなく、これら全ての方法により情報を収集し、総合的に患者さんの体の中でどのような歪みが生じているのかを振り分けます。
このようにして振り分けられたものが、先程紹介した「弁証」です。
では実際にどの様に『四診』が行われ、どの様に「弁証」を立てていくのかをシュミレートしてみたいと思いますが、皆さんにはできるだけ理解し易いように、こちら『病気別 ・わかる東洋医学診断』の「わかりやすい東洋医学理論」と「アトピー性皮膚炎について」を先にお読みになられてから、この後をお読みになることをおすすめいたします。
◇ 問診シュミレーション◇
では早速シュミレートをしてみたいと思います。
初診の患者さんは先ず問診表を書いて頂きます。
問診表には現在の病状を書いていただく箇所と、普段の生活・めまい・耳鳴り・のぼせ、などの有無を答えていただく質問表があります。
質問表は患者さんの症状により、上記の質問の他に20～60位の質問が追加されます。
これらの質問にチェックを入れていただく事により、問診を行う前に治療者は現在の患者さんの病状に加え、患者さんの体質を大まかに把握することができます。
中医学では患者さんの体質を把握するということは、現在の病状を把握することと同等に重要な事だと考えております。
なぜなら中医学は病気を診るのではなく、病人を診る医学だからです。
例えば、風邪という病気は１つしかありませんが、風邪をひいた人（病人）となるとその人の体質に風邪が入っているわけですから、体質+病気＝病人、となります。
中医学は病人をみる医学ですから、同じ風邪をひいた場合でも、体質が違えば弁証や治療法が変わってくるのです。
また、中医学では、風邪をひきやすい体質の方であれば、風邪の症状が治まっただけでは完治とは言いません。
このような患者さんの場合で、風邪の症状が辛い時は、先ず、「標治法」と言って風邪の症状を治める治療を行い、ある程度風邪の症状が治まってきた段階で「標治法」から「本治法」に切り替えます。
「本治法」とは風邪をひき易い体質から風邪をひき難い体質に改善します。
そしてこの体質の改善が終了して初めて「根治」といって、いわゆる完治となるわけです。
以上のことから、治療者にとっては患者さんの体質を知るということはとても大事なことなのです。
さて、問診表に質問表が付属しているのにも理由があります。
冒頭でも述べましたが、「問診」は「四診」の中でも重要度が高い診察の一つです。
当院でも「問診」にはかなりの時間をかけております。
問診の前に治療者が患者さんの体質を大まかに把握できることにより、問診時間の短縮が可能となります。
これは質問表にあった質問を問診時に省くとういうことではなく、質問表をもとに更に深い問診が可能になるということです。
患者さんは何らかの不調があって来られているのですから、問診は出来るだけ短く、正確に、より深く行うのが我々治療者の努めなのです。
さてシュミレーションにもどりましょう。
Ⅰ、治療者は問診に入る前に問診表と質問表に目を通します。
問診表には以下のことが書かれてありました。
Ｄさん 男性 ２２歳 会社員 初診日７月30日
【主訴】
アトピー性皮膚炎
【経緯】
高校３年の時に発症し、一時的に症状は軽くなったが、最近になって悪化してきた。
次に質問表を見てみると、
・ ストレスが多い
・ 便は軟便傾向・最近は下痢と便秘を繰り返すこともある
・ 食欲不振
・ 疲れやすい
などにチェックがありました。
Ⅱ、問診表に目を通し終えたら、患者さんに問診室へ入ってもらいます。
入り口から少し太めな物静かそうな青年が入ってまいりました。
顔にはアトピーの症状はでていないようです。
椅子に腰掛けてもらい改めて挨拶を交わしました。
―Ｄさんには「湿」によるアトピーの患者さん特有の体臭があるようです。
治療者は患者さんが問診室へ入って来た時から先ほど説明した
「望診」と「聞診」を開始しており、患者さんから発せられる多くの情報を既にキャッチしています。
具体的には体型・顔の肌の質感・体臭などチェックしています。
さてここで、治療者が問診表に目を通してから、患者さんが問診室の椅子に腰掛けるまでにどの様な事を考えていたのか、頭の中を覗いてみましょう。
【１－１問診表】
先ず問診表を見て患者さんの主訴が「アトピー性皮膚炎」であることを確認すると、中医学的にアトピー性皮膚炎にはどの様な種類があり、それらを引き起す原因にはどのようなものがあるのかを考えます。
では、先ずアトピー性皮膚炎の種類を紹介しましょう。
① 湿熱タイプ（湿熱内蘊）
これは体内に余分な水分が溜まってしまい、それが熱化して発症します。
② 血虚タイプ（血虚生風）
血が不足し皮膚を潤すことが出来なくなり発症します。
③ 陰虚タイプ（陰虚内熱）
血虚がさらに進展してしまった状態です。
④ 血熱タイプ（血熱生風）
熱が血へ入り込んで発症します。
⑤ 陽虚タイプ（虚陽上浮）
体を温める力が無くなり発症します。
｛ 尚、詳しくは「アトピー性皮膚炎について」を参照して下さい。｝
では次に病因といって上記の状態を引き起こす代表的な原因を幾つか紹介しましょう。
① 飲食不節
飲食不節には幾つかの種類がありますが、特にアトピー性皮膚炎の病因となるのは『肥甘厚味』『過食辛辣』『過度の飲酒』があります。
『肥甘厚味』とは、味の濃い物・甘いもの・脂っこい物、などの多食を言います。
『過食辛辣』とは辛い物の多食を言います。
これらは体内で余分な水分や熱を産んでしまい、湿熱や血熱タイプのアトピーの原因となります。
② 脾虚（脾のエネルギー不足）
脾は運化といって飲食物の消化吸収作用の中心を担っております。
したがって、脾虚になる消化吸収作用が低下してしまい、その結果体内に余分な水分が産まれ湿熱タイプのアトピーの原因になります。
又、飲食物の消化吸収作用が低下してしまうと気や血も作られなくなってしまい、気血の不足になります。その結果 、血虚タイプのアトピーの原因にもなります。
③ 精神状態
中医学では病気の症状と精神状態の関係をとても重視いたします。
アトピー性皮膚炎も例外ではなく、例えば、思い悩過ぎは脾を損傷させてしまいますし、ストレスは肝を通 じてやはり脾を損傷させてしまいます。
③ 外因
外因とは体外から体を襲う発病因子のこといいます。
中医学では外因を風・寒・湿・燥・火（熱）・暑、の６つに分類します。
｛詳しくは「わかりやすい東洋医学理論」を参照してください｝
特にこの中で風・湿・火（熱）がアトピー性皮膚炎と深い関係があります。
⑤ 遺伝
虚弱な体質やアレルギー体質を両親のどちらかが持っている場合、お子さんはそれを受け継いでしまうケースが多々みられます。
虚弱な体質は脾気虚となりやすく、アレルギー体質は外因の影響を受けやすくなってしまいます。
又、遺伝とは直接関係ありませんが、妊娠中にお母さんが飲食不節をしてしまったり、精神状態が不安定であったりすると、その影響が胎児に及ぶことがあり、湿疹を持って出生してくる赤ちゃんもおります。
アトピー性皮膚炎の分類と病因を簡単にまとめてみました。
さて、中医学では一般的に病気を「虚証」「実証」「虚実挟雑証」の３つに大きく分類します。
「虚証」とは、もともと患者さんが病気の原因となるものと戦うエネルギーが不足していて、抵抗力が無く発病してしまうものをさします。
例えば、周りの人は気にもとめない、ちょっとした気候の変化でも体調を崩してしまうような方の病証が当てはまります。
「実証」とは「虚証」の逆で、病気の原因となるものの勢いが強く、抵抗力のある人でも発病してしまうものをさします。
例えば、普段から抵抗力のある方のインフルエンザなどの流行性感冒などへの感染があります。
「虚実挟雑証」とは「虚証」と「実証」が混ざっている病証を言います。
さて、「虚証」と「実証」では病因から病気の成り立ちや特徴に大きな違いがありますので「虚証」と「実証」の判別 はとても大事なことと同時に、その後の問診時間の短縮に繋がります。
ですから、問診の初段階では病因の追求と虚実の判別をしていきます。
さて、もう一度問診表を見てみましょう。
問診表には主訴の他に経緯として次の事が書かれてありました。
｛高校生３年の時に発症し、一時的に症状は軽くなっていたが、最近になって又悪化してきた。｝
ここで気になるのは、
① 何故高校時代に発症したのか？
② 一時的によくなったのは何故か？
③ 最近になって症状が悪化してきたのは何故か？ という点です。
これらについては患者さんに詳しく質問しなくてはなりません。
患者さんは気付いていないかもしれませんが、症状に変化があるという事は、そこに病因が隠されていることが多くあるからなのです。
次に質問表を見てみましょう。
【１－２質問表】
質問表には、次の項目にチェックがありました。
①ストレスが多い。
②便は軟便傾向で最近は下痢と便秘を繰り返すこともある。
③食欲不振。
④ 疲れやすい
では個々をみてゆきましょう。
① ストレスが多い
アトピー性皮膚炎の病因で説明しましたが、ストレスは肝を通して脾を損傷させます。
ですから、Ｄさんのアトピー性皮膚炎の病因にストレスが関与している可能性が考えられますので、問診で詳しく訊ねなくてはなりません。
② 便は軟便傾向、最近は下痢と便秘を繰り返すこともある
［軟便］については先ず外因を考えると、寒・湿・暑・熱がその病因になりますが、特に湿によるものが多いようです。
その他の病因としては、脾虚・飲食不節・ストレス・腎のエネルギー不足、などが考えられます。
次に［下痢と便秘を繰り返す］については、ストレスが肝臓を通じて脾を損傷して起こることが多いようです。
又、上記の情報を総合すると、Ｄさんのアトピーには肝と脾が関係している可能性が窺えます。
③ 食欲不振
食欲不振は基本的には脾と胃の損傷によって起こります。
④ 疲れやすい
これは「気虚」といってエネルギー不足の症状です。
臓腑的には、脾・胃・腎、などに損傷がある場合に多く現れます。
質問表から得れる情報をまとめると、
Ａ）Ｄさんは脾と肝が損傷を受けている可能性が窺えます。
Ｂ）ストレスの関与の可能性も考えられます。
治療者は以上のことを頭に浮かべながらＤさんを問診室へと招き入れます。
【２－１入室～着座】
患者さんが入室してきた時から「望診」と「聞診」が始まります。
ではＤさんの場合はどうだったでしょうか？
先ず望診ですが、チェックポイントとしては、
①顔には特にアトピーの症状は出ていない。
顔は体の中でも最上部です。自然界では熱は対流といって上部に上がります。
中医学は人間の身体も自然界の一部と考えますから、自然界の摂理は体内でも同様に起こると考えます。
ですから、熱による症状は比較的上部である顔や首などに発症しやすいと考えます。
逆に川の水は標高の高い所から低い所へ流れます。
これと同様に体内でも余分な水分は下部へ流れます。
ですから湿による症状は比較的下腹部や足などに発症しやすいとされております。
上記のことから、中医学の場合は湿疹などの発症部位なども細かくチェックしなければなりません。
②体型はやや太め
体型も大事な情報源になります。
例えば、Ｄさんのように太めな方には、体質的に脾気虚などの気虚（エネルギー不足）や湿による影響を受けているかたが多く見受けられます。
次に聞診ですが、Ｄさんの場合は少し体臭が気になりました。
中医学・現代医学ともに体臭のチェックは行っております。
しかし中医学と現代医学とは体臭チェックの観点は違います。
中医学では五行学説の分類に基づいて体臭のチェックを行います。
実際に今まで出合った患者さんの中で、湿による患者さんには、決まってある共通 した体臭があるのです。
Ｄさんの場合もこれと同じような体臭がありました。
さて、治療者が問診表を見てから患者さんが着座するまでに、どの様なことを考えているかがおわかりになったと思います。
いよいよ、これから問診を開始してゆくわけですが、その前に今まで得た情報をまとめてみると、やはり脾の損傷が気になります。
又、湿とストレスの関与も考えられます。
ですから治療者は以上のことを頭に入れて問診を始めてゆきます。
Ⅲ、病因についての問診
先ずはＤさんのアトピー性皮膚炎の病因を探るために、発症当時・症状が軽くなった時期・症状が悪化してきた最近について詳しく訊ねたところ次の様な答えが返ってまいりました。
《発症当時について》
発症は高校３年生の９月だそうです。
Ｄさんに何か発症の原因があったかを質問しましたが、「特に思い当たる事はありません」とのこと。
又、この時期には病院には行かなかったそうです。
《症状が軽減した時期について》
症状が軽減したのは、大学受験が終わって、病院へ行き薬をだしてもらったところ直ぐに症状が軽減したそうです。
完治とはいかなかったが、在学中は比較的症状は落ち着いていた。
病院へは直ぐに症状が落ち着いたのでその後は行っていないとのこと。
《症状が悪化してきた最近について》
今年の6月の後半頃から症状が悪化してきた。
Ｄさんには症状悪化の原因に思い当たることは無いとの事です。
Ｄさんのアトピーの症状の変化の時期の概要が見えてきました。
先ず、発症したのは９月で、症状が再度悪化してきたのは最近ですから、症状の誘発素因は季節的なものではなさそうです。
次に気になるのは、症状が軽くなった時期と、高校から大学へ進学した時期が同時期であるということです。
次に最近になり症状が重くなっているわけですが、Ｄさん問診表の職業のところは会社員となっておりました。
そこで、大学を卒業した時期と入社した時期を訊ねたところ、今年の3月に卒業し、4月に入社したそうです。
つまり、症状が悪化したのは大学を卒業し、会社に入社して２ヶ月後ということになります。
さて、今までの情報をまとめると、
高校３年生で発症 →→ 大学在籍中は症状軽減 →→ 入社して２ヶ月で症状悪化
となります。
上記のことから考えられる病因としては「生活の変化」が考えられます。
そこで更に、高校生活・大学生活・仕事、について更に詳しく訊ねてみると次のような答えが返ってきました。
《発症当時の高校生活について》
Ｄさんの通っていた高校は県内でも有名な進学校であったそうで、Ｄさんも大学受験を控え２年生に進級してから本格的に大学受験の勉強を始めたそうです。
当然３年の夏休みは受験生にとっては大事な時期なので、勉強一色で過ごしたそうです。
又、Ｄさんは家庭の事情から、浪人することは許されておらず大学受験は１発勝負で、志望校も家から通 える国立大学のみという強度のプレッシャーを受けていたそうです。
《大学生活について》
大学に入学してからはそれほど追い込んで勉強をすることはなく、成績は下の方ではあったが楽しい学生生活を送った。
《仕事について》
仕事については特に希望の職種があるわけではなく、又、就職戦争に巻き込まれることは避けたかったので、簡単に入れる会社に入社をしてしまった。
仕事の内容は営業職で、入社して未だに契約を交わせず上司にいつも怒られて ストレスとなっている。
今回の問診により、症状の変化とＤさんの生活の変化の関係性が見えてまいりました。
発症した高校３年生当時、Ｄさんはかなりのストレス受けていたことがわかりました。
今年の４月に就職したわけですが、仕事でもかなりのストレスを受けております。
Ｄさんの話からストレスの原因は上司からのお小言のようです。
Ｄさんは今年の４月入社ですから、入社直後からお小言を受けていたわけではないでしょう。
おそらく５月・６月からお小言を貰うようになったのではないでしょうか。
次に症状が軽減された大学時代ですが、この時期はストレスもあまり無かったようです。
今の段階だと、ストレスとアトピーの症状の変化は関係があるように思えますが、これだけでストレスが病因であると判断するわけにはいきません。
今はＤさんの生活上の精神状況と症状を比較しただけなので、これから後は症状そのものについて詳しく問診をしていく必要があるのです。
それでは、症状について問診をしてゆきましょう。
先ずは症状の性質から探ってゆきます。
症状の性質とは「病性」といい、先程説明した「虚・実」や、症状が熱性なのか寒性のものかなどを振り分けます。
Ⅳ、病性についての問診
Ｄさんの現病歴を訊く場合は下記の３つの時期に分けて訊く必要があります。
①発症してから症状が軽減するまでの高校時代
②症状が軽かった大学時代
③ 症状が悪化した現在
以上のように分けて病性についての問診をしたところ、高校時代と現在については同じ答えが返ってきましたので、先ずはそちらから紹介しましょう。
＝高校時代と現在の問診の答え＝
症状は急激に現れた・強い痒みがあった・患部は淡い紅色・熱感もある。
＝大学時代について問診の答え＝
痒みについては高校時代や現在に比べると軽かったが、たまに、短期間ではあるが急に痒くなることもあった。
患部については、その当時も紅色ではあったが、高校時代や現在よりは薄い感じではあった。又、痒みと同様に患部の色にも変化はあった。
熱感については殆んど無かったが、やはりたまに急に熱感があることもあった。
以上が病性についての問診の答えになります。
それでは先ず「虚実」の判別から説明してゆきましょう。
実証の症状の特徴は、症状の変化が急・強い痒み、でありますので、高校時代や現在のアトピーについては、実証の症状の可能性が高いと言えます。
虚証の特徴は、慢性あるいは反復性・症状の変化が緩慢・痒みは比較的軽い、でありますので。
大学時代のアトピーについては、基本的には「虚証」で、何かの原因により実証の症状が発症するようですので、その時に関しては「虚実挟雑証」の可能性が高いと言えます。
次に「寒熱」の判別を説明しましょう。
熱症状の特徴は、患部が紅色である・患部に熱感がある。
Ｄさんの場合は、常に熱症状の特徴がみられますので、「熱症状のアトピー」と言っていいでしょう。
さてここで気になるのは、大学時代にたまにではありますが、短期間急激に患部の色・痒み・熱感に変化が見られます。
これについて質問してみることにより、Ｄさんのアトピーの病因を知るヒントになるかもしれません。
Ⅴ、大学時代の症状の変化の誘発素因について
大学時代の症状の変化について訊ねたところ次のような答えが返ってまいりました。
① 痒み・患部の色・熱感、については、同時に同じタイミングで悪化する。
② 悪化する時期は定期試験の前であった。
③ Ｄさんは勉強をそれ程まじめにしていた方ではないので、試験の前になると、友人からノートなどを借りて試験勉強をした。
本人曰くかなり試験勉強は辛かったとのこと。
以上のことから、大学時代に症状を悪化させた原因も、発症原因や現在の症状悪化の原因と同じく、ストレスによるものの可能性が高いと言えます。
さてここで、問診を始めてから得た情報を整理してみましょう。
先ず、病因についてはストレスの可能性が高いようです。
次に病性については高校時代と現在は「実証」で大学時代は「虚証」と「実証」の両方の可能性があるようです。
ところで先程問診表の解説のところで、「虚・実」の説明と、アトピーのタイプの分類を紹介いたしましたが、タイプの分類は下記の様に虚実によって分けることができます。
「虚証」に含まれるタイプとしては、
「血虚」「陰虚」「陽虚」「脾虚湿盛」タイプのアトピーがあります。
「実証」に含まれるタイプとしては、
「血熱」「湿熱」「オ血」タイプのアトピーがあります。
「虚実挟雑証」にふくまれるタイプは
「脾虚湿盛」タイプのアトピーがあります。
つまり、Ｄさんの高校時代と現在のアトピーは「血熱」「湿熱」「オ血」のどれかのタイプか又は混ざっている可能性が高く、大学時代は「血虚」「陰虚」「陽虚」「脾虚湿盛」のタイプか、やはりこれらが混ざり合っている可能性が高いといえます。
次の問診ではＤさんのアトピーがどのタイプになるのかを判断します。
?、Ｄさんのアトピーのタイプを知るための問診
さて、実証についてのタイプ分けの質問をしたところ次のような答えが返ってきました。
① 湿疹は肘と膝の内側に多く、特に膝が酷い。
② 患部は水疱を伴っている。
③ 甘いものや脂っこいものを食べた後に悪化する。
④ 梅雨時にも悪化した。
⑤ 浸出液がでる。
⑥ 患部に熱感がある。
⑦ 掻いても血は出ない。
⑧ 患部が真っ赤になることも無い。
⑨ 皮膚や顔色色が浅黒いことは無い。
⑩ 皮膚の肥厚も無い。
以上の問診のからどの様なことがわかるかというと、
①～⑤は湿の存在を意味します。
⑥ は熱症状を意味します。
さて、Ｄさんが問診室へ入って来てから望診・聞診・ここまでの問診を総合すると、高校時代と現在アトピーは「湿熱」タイプのアトピーであると判断してよいでしょう。
しかしアトピーは複雑な疾患ですので、１つのタイプだけとは限らず、幾つかのタイプが混ざっている場合もありますので、「オ血」「血熱」についても質問をしなければなりません。
そこでそれらの質問が⑦以降になります。
⑦ ⑧は血熱の特徴の否定です。
この答えからＤさんは血熱タイプのアトピーでは無いことがわかります。
⑨⑩はオ血の特徴の否定です。
この答えからＤさんはオ血タイプのアトピーでは無いことがわかります。
以上の問診から高校時代と現在は「湿熱タイプ」のアトピーであることがわかりました。
次に、大学時代のアトピーについて質問をしたところ、軽度ではあるが、症状自体は現在や高校の時と同じだということです。
以上のことから、大学時代も「湿熱タイプ」のアトピーであると判断してよいでしょう。
さて、ここまでの問診でアトピーのタイプはわかりました。
しかし、これで問診が終わりというわけにはいきません。
中医学は病気のタイプを分けるだけでは弁証をたてたことにはなりません。
病気のタイプの判別と損傷を受けている臓腑や経絡を明確にし、且つ病気の原因である「病因」と、病気を起したメカニズムである「病機」をも明確にしなければ弁証をたてたことにはならないのです。
では、今までの問診でわかったことをまとめてみましょう。
①病因：ストレス
②タイプ：湿熱タイプのアトピー性皮膚炎
以上の２点です。
ですから今後の問診は、損傷を受けている臓器、病機を明らかにしてゆかなければなりません。
これらを明らかにする問診は随伴症状を訊いてゆくことでわかります。
?、随伴症状についての問診
随伴症状につて質問したところ次のような答えが返ってきました。
―口が粘る・痰がよくでる・足のむくみ・などの症状がある。
これらの症状は体内に余分な水分である「湿」が存在する方の特徴であり、「脾」のエネルギー不足である「脾気虚」の方の特徴でもあります。
更に、質問表にあった「食欲不振」「軟便」「疲れやすい」というのも「脾気虚」の特徴であります。
又、Ｄさんの体格は少し太めでした。中医学的に太っている方には、エネルギー不足である「気虚タイプ」や体内に「湿」が存在するタイプの方が多くおられます。
以上の情報を総合するとＤさんの体質は脾気虚と湿の存在は否めないかと思います。
実は「脾気虚」と「湿」はとても深い関係にあります。
「脾」の働きに「運化」というものがあります。これは消化吸収を意味する言葉で、飲食物を吸収してエネルギーに換える働きです。
「脾気虚」になってしまうと、飲食物の消化吸収能力が低下してしまい、体内の水分代謝が効率よく行われなくなってしまい「湿」を産んでしまうのです。
ですから言い換えれば、脾気虚の方は「湿」が存在している方も多いのです。
さて、ではＤさんはいつ頃からこの様な症状であったのかを質問してみました。
先ず体格については、子供の頃から太めであったとのことです。
更に、他の「脾気虚」や「湿」について質問したところ、いつ頃かは覚えていないが、昔からだったそうで、高校に入った時には上記の随伴症状はあったと思うとのことです。
以上の問診からＤさんは高校入学した時点では脾気虚によって、湿が生成され体内に「湿」の存在があったようです。
子供の時から太っていたとのことですので、「湿」を溜めやすい体質的であったのかもしれません。
体内に「湿」が溜まると熱化することがあります。この状態を「湿熱」といい、Ｄさんのアトピーのタイプになります。
これでＤさんの体質は脾気虚で湿が溜まりやすく、熱化してしまっていることまではわかりました。
さて、今までの問診でＤさんのアトピーの誘発素因はストレスとわかっておりました。
次に、ストレスが症状を悪化させる機序を明確にしなければなりません。
そこで、気になるのが質問表にあった、「最近、便秘と下痢を繰り返す」という点です。
先ず、最近の大便について細かく質問したところ、次の答えが返ってきました。
①「最近、便秘と下痢を繰り返すようになったり、通勤中に何度もトイレへ駆け込むようになってしまったので、病院へ行ったところ『過敏性大腸炎』と診断された。」
②実はこの様な大便の状態は高校３年生の秋にも起きたことがある。
大便について以上の情報を得たので、次にその他の随伴症状について質問してみたところ下記様な答えが返ってきました。
③ 口が苦く感じることがある。
④ 胸や脇が張った感じがする。
（③～④については最近になり感じるということで、高校時代については覚えていないとのこと）
⑤ イライラや怒りやすい（高校時代も現在も同様であるとのこと）
⑥ 側頭部やコメカミの頭痛（ 〃 ）
⑦ 物忘れはない
⑧ 腰や膝に異常は無い
⑨ 風邪をひき易いことはない
⑩ 息切れもない
⑪ 動悸もない
さて、それでは①②について説明をいたします。
① についてはお医者さんに「過敏性大腸炎」と言われているわけですが、中医学では、下痢や便秘を繰り返す症状を起す疾患の中に「肝気犯脾」というのがあります。
「肝気犯脾」とは、ストレスなどの精神の抑鬱状態により、「肝」が損傷を受けてしまいその影響が「脾」に及んでしまった状態をいいます。
「肝気犯脾」のキーポイントは誘発素因が「ストレス」であります。
現在Ｄさんは仕事のストレスを多く受けております。
又、高校時代にも過度のストレスを受けておりました。そこで②の質問をしたわけです。
すると案の定、高校時代にも同様の症状がありました。
以上のことから、Ｄさんの「便秘と下痢を繰り返す」といった症状は「肝気犯脾」による可能性が高くなってきました。
そこで次に③～⑥の質問に繋がります。
③～⑥については、ストレスなどを受けて肝が損傷を受け、気の流れに滞りが起きた特徴です。又、どの症状も高校時代や現在に起きている症状ですから、ストレスを過度に起きている時期とも一致します。
以上の事からＤさんは高校時代及び現在と過度にストレスにより、肝が損傷を受け更に脾がその影響により損傷を受けてしまったということがわかりました。
これでストレスによりアトピーが発症したり悪化するメカニズムもわかったことになります。
⑦～⑪についてはその他の臓器の損傷の有無を確認した質問です。
Ｄさんの主訴についてはその他の臓器はそれ程損傷を受けている可能性が少ないので問診時間の短縮のため質問の数もへらしております。
⑦⑧については腎について、⑨⑩は肺について、⑦⑩⑪については心についての質問です。
やはり、腎・肺・心、については特に問題はないようです。
さて、以上の質問で問診は終わりになります。
それでは今回の四診でわかったＤさんのアトピーについての病因・病機・弁証名を説明してゆきましょう。
?、総合解説
＝高校時代（アトピーの発症の病因・病機）＝
?で説明したようにＤさんはアトピーが発症した高校生以前から、「湿」が体内に溜まりやすい体質ではあったようです。
そこに高校生になり、現役で大学に合格しないといけないというプレッシャーと受験勉強のストレスを受けてしまいました。
「肝」は抑鬱状態にとても弱い臓器ですので、この当時の過度なストレスやプレッシャーによって損傷を受けてしまいました。（症状としてはイライラや怒りやすい、側頭部やコメカミの頭痛が根拠になります。）
「肝」の働きの１つに「疏泄作用」というものがあります。
これは気の流れを促進することにより、臓器の働きを促進させるという作用です。ストレスなどで「肝」が損傷してしまうと、「疏泄作用」の低下がおきてしまいます。
この影響を受けやすい臓器の１つに「脾」があります。
この様な機序で、Ｄさんの場合は先程説明した「肝気犯脾」が起こってしまいました。
さて、「肝気犯脾」の時の「脾」は「脾気虚」の状態です。
「脾気虚」は「湿」が生産されやすい状態であるのは先程説明いたしました。
ですから、ストレスなどが強くなればなるほど「肝」は強く損傷を受け、その影響が更に「脾」に及び、結果 として「脾気虚」の状態が悪化してしまいます。
つまり、ストレスの増加は「脾気虚」の悪化を助長させてしまうわけであります。
そのことにより益々体内で「湿」が産まれてしまい、体内で「湿」が多く溜まってしまうことにより熱化し「湿熱」へと変化します。
その結果「湿熱タイプ」のアトピーが発症してしまったわけです。
＝大学時代（症状軽減の機序）＝
Ⅲの問診でわかるように、Ｄさんは大学受験が終わって病院で受診されております。
その後直ぐにアトピーは軽くなったと言っておられますが、はたしてアトピーの症状を軽くしたのは病院で出された薬だけの効果 でしょうか？
おそらく大学受験のストレスからの開放が一番の薬になっていると思います。
その根拠は、大学在学中に軽くなっていたアトピーが定期試験の度に悪化して、試験が終わると薬を飲まずしても又軽くなるという点です。
さて、ここでもう一度高校時代を振り返ってみましょう。
高校時代はストレスにより「肝」が損傷を受け、その影響で「脾気虚」となり湿熱タイプの痒みの強いアトピーを発症させました。
その後Ｄさんは見事入試に合格して受験のストレスから開放されました。
このことにより、「肝」もストレスから開放されます。
今まで「脾」は常に「肝」から影響を受けていたわけですが、受験後は「肝」がストレスから開放された分だけ「脾」への影響は軽減されます。
この軽減された影響分が、大学時代の症状が軽減された分に値します。
しかし、ストレスから開放されたことにより「肝」は元の状態に戻っても、「肝」の影響を受けた「脾」については何も改善はされていない状態です。
ですから、大学在学中もＤさんのアトピーは軽減したものの完治はせず、「脾虚湿盛」タイプのアトピーとして残ってしまったわけです。
ですから大学受験ほどのストレスはかからないものの、定期試験といったストレスを受けても直ぐに悪化してしまったわけです。
＝今現在のアトピーについて＝
さて、今のアトピーについては、仕事の過度なストレスにより、高校時代のアトピーの状態に逆戻りしてしまったことになります。
以上がＤさんのアトピーの病因・病機になります。
全般を通してみると、『湿熱タイプ』のアトピーということになります。
しかし、損傷をうけている臓腑に注目してみると、高校時代・今現在と大学時代とでは若干の違いがあるのがおわかりになると思います。
高校時代・今現在については、肝鬱と脾気虚でありました。
中医学的に言うと、「肝」が「脾」を相乗した、「脾虚湿盛」による「イン疹」となります。
一方、大学在学中はそれ程「肝」の損傷はみられません。あったとしても定期試験前の一時的なものです。
ですからこの時代のアトピーは「脾虚湿盛」による「イン疹」となります。
さて弁証が立てられた時点で基本的に問診は終了です。
患者さんには施術に備えて治療室へ移動をしていただき、ベッドに横になってもらいます。
その間に治療者は治療方針と使用するツボを決めなければなりません。
先ず最初に考えるのが治療方針です。
皆さんならどの様な治療方針を考えますか？
治療方針としては、今現在については「疏肝解鬱・健脾利湿・清熱止痒」といって、ストレスによって損傷を受けている「肝」の気の流れを整えてあげ、「脾気虚」となっている「脾」をたて治してあげることにより、体内の「湿」を排除する治療と、熱を取り去り痒みを抑える治療をおこないます。
これに対して、もし大学時代の定期試験前以外のＤさんを治療するのであれば、「疏肝解鬱」の必要はなく、「健脾利湿」のみの治療を行います。
ですから、同じアトピーでも発症した時期や環境によっては同一の人間であってもタイプの違うアトピーになってしまうこともあれば、損傷を受けている臓腑が違ってしまう事もあるのです。
当然タイプや損傷を受けている臓腑が違えば、治療方針は変わってきますし使用するツボも変わってまいります。
そして、治療方針が決まれば、それに見合ったツボを選択します。
因みに、アトピーの出ている患部以外にも、体幹や足の先のツボに至るまで、全身のツボを使用します。
問診が終わって針を打つまでに治療者の頭の中では上記の様なことを考えています。
如何でしたか？
以上が「アトピー性皮膚炎」のシュミレーションでした。
診察中の治療者がどの様に患者さんの身体の中のバランスの崩れ具合を見極めてゆくのかイメージできましたでしょうか。
我々はこのようにして弁証を立てております。
そして、このような過程は決して珍しいことではなく、中医鍼灸ではごく普通 のことであります。
中医学の治療は『理・法・方・穴（薬）・術』という大原則にのっとって行われます。
「理・法・方・穴（薬）・術」とは中医学での診察から治療までの流れを表す言葉です。
「理」とは理解と言う意味で、具体的には「弁証」により病気を理解することをさします。
「法」とは弁証に基づいて治療方針を決定します。
「方」とは治療方針にのっとった漢方薬の処方やツボの選穴になります。
「穴（薬）」とは薬やツボの作用をさします。
「術」とは鍼灸の手技を意味します。
つまり、本来の臨床の現場では「弁証」が立てられ、「弁証」に基づいて治療方針を決定して、それに沿った処方や選穴がしっかりした漢方薬やツボの知識により行われ、最後にどのような手技を施すかを考えるのです。
逆を言えば、「理・法・方・穴（薬）・術」の大原則に沿って行われる治療が中医学の治療となります。
以上のことから、いい加減な問診であったり、痛い所やコリが在る所や病んでいる所にのみ針を打ったり、この疾患にはこのツボといったような短絡的な選穴の仕方のみの治療は本来の中医学（東洋医学）ではありません。
人を治すには、それなりの理論や手順を踏まないと決して結果はでません。
ましてや、慢性症状を治療するには尚のこと繊細な弁証が必要になってまいります。
中医学ではアレルギー疾患を単にアレルギーだけを理由に捉えません。
本日読んで頂いたシュミレーションの内容からもわかるかと思いますが体の何処で、何が、どうなったかを追って症状判断をしております。
当院は患者さんと伴に病を治していこうと考えております。
真剣にお悩みの方はお気軽に当院までご相談ください。
我々も誠意を持ってお答えいたします。
